-
ইউনিয়ন সম্পর্কিত
ইতিহাস ঐতিয্য
ভৌগলিক ও অর্থনৈতিক
-
ইউনিয়ন পরিষদ
ই্উনিয়ন পরিষদ কার্যক্রম
সেবা সমূহ
-
সরকারী অফিস
স্বাস্থ্য সেবা
সমাজসেবা
-
অন্যান্য প্রতিষ্ঠান
শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের তালিকা
বেসরকারী প্রতিষ্ঠান
-
বিভিন্ন তালিকা
সুবিধাভোগীদের তালিকা
অন্যান্য তালিকা
-
প্রকল্প সমুহ
সকল প্রকল্পসমূহ
পঞ্চবার্ষিকী পরিকল্পনা
-
সেবাসমূহ
রেজিষ্টার সমূহ
সরকারী ঠিকানা সমূহ
বাংলাদেশ আইন-শৃংখলা বাহিনী
অন্যান্য ই-সেবা
বিভিন্ন নিবন্ধন ফরম
-
ইউনিয়ন সম্পর্কিত
ইতিহাস ঐতিয্য
ভৌগলিক ও অর্থনৈতিক
-
ইউনিয়ন পরিষদ
ই্উনিয়ন পরিষদ কার্যক্রম
সেবা সমূহ
-
সরকারী অফিস
স্বাস্থ্য সেবা
সমাজসেবা
-
অন্যান্য প্রতিষ্ঠান
শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের তালিকা
বেসরকারী প্রতিষ্ঠান
-
বিভিন্ন তালিকা
সুবিধাভোগীদের তালিকা
অন্যান্য তালিকা
-
প্রকল্প সমুহ
সকল প্রকল্পসমূহ
পঞ্চবার্ষিকী পরিকল্পনা
-
সেবাসমূহ
রেজিষ্টার সমূহ
সরকারী ঠিকানা সমূহ
বাংলাদেশ আইন-শৃংখলা বাহিনী
অন্যান্য ই-সেবা
বিভিন্ন নিবন্ধন ফরম
মৃত্যু নিবন্ধন আবেদন পত্র
১। নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির বিবরন
ব্যক্তির নাম |
| জন্ম তারিখ
জন্ম নিবন্ধন নং | দিন মাস বৎসর
নারী পুরূষ | ||||
মৃত্যুও তারিখ (খ্রীঃ) | দিন | মাস | বৎসর | ||||
সংখ্যায় |
|
| ২০ খ্রীঃ | ||||
কথায় | দুই হাজার. . . . . . . . . ।
| ||||||
মৃত্যুর স্থান | গ্রাম ওয়ার্ড. . . . . . ইউনিয়নঃ লালুয়া , উপজেলাঃ কলাপাড়া, জেলাঃপটুয়াখালী,বাংলাদেশ | ||||||
মৃত্যুর কারন(তথ্য প্রদান কারীর বর্ণনা মতে) |
| ||||||
২.পিতা মাতা, ও স্বামী/স্ত্রীর বিবরনঃ
পিতার নাম | মাতার নাম | স্বামী/স্ত্রীর নাম |
|
|
|
৩. স্থায়ী ঠিকানাঃ
গ্রামঃ
| ওয়ার্ডঃ | ইউনিয়নঃ লালুয়া , |
উপজেলাঃ কলাপাড়া, | জেলাঃ পটুয়াখালী | দেশঃ বাংলাদেশ |
৪.তথ্য প্রদান কারীর/আবেদন কারীর ঘোষনাঃ
আমি স্ব-জ্ঞানে ঘোষনা করিতেছি যে, উপরোক্ত যাবতীয় তথ্য সঠিক এবং নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির অন্য কোথাও মৃত্যু নিবন্ধিত হয় নাই | খ্রিষ্টাব্দ তারিখ | ||||
নাম |
|
|
|
|
|
সম্পর্ক | পিতা / মাতা / পুত্র/ কন্যা/ স্ত্রী/ (টিক দিন)/ অন্যান্যঃ |
| দিন | মাস | বৎসর |
৫.নিবন্ধকের কার্যালয়ের অংশঃ আবেদনের সহিদ সংশিষ্ট চিকিৎসক / চিকিৎসা প্রতিষ্ঠান কর্তৃক প্রদত্ত মৃত্যু সংক্রান্ত সনদ বা ময়না তদন্ত প্রতিবেদন বা কবরস্থান / শ্মশানের কেয়ার টেকার কর্তৃক প্রদত্ত দাফন /সৎকার সংক্রান্ত রশিদেও সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করা হইলে নিম্নের কোন কলামের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে না ; অন্যথায় নিম্নের যে কোন একটি কলামের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে ।
স্বাস্থ্য কর্মীর প্রত্যয়ন (স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল) | সংশিষ্ট ইউনিয়ন পরিষদ সদস্যের প্রত্যয়ন (স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল) |
|
ইউ পি সদস্য -------নং ওয়ার্ড ৩ নং লালুয়া ইউ পি |
৬.নিবন্ধক কর্তৃক পূরনীয়
নিবন্ধকের স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল | নিবন্ধন বহিতে লিপিবদ্ধ কারীর স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল | নিবন্ধন বহি নং |
| ||
|
| নিবন্ধন তারিখ |
|
| ২০১ খ্রিঃ |
নিবন্ধন নং |
| ||||
৭. সনদ প্রদানের সম্ভাব্য তারিখ... ... .. .. / .. .. .. .. .. /২০১ খ্রিঃ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
আবেদন কারীর অংশঃ( আবেদন পত্র গ্রহনকারী নীচের অংশটি পূরন করিয়া আবেদন কারীকে ফেরৎ দিবেন )
মৃত্যুব্যক্তির নাম |
| ||||
আবেদন কারীর নাম |
| সনদ প্রদানের সম্ভাব্য তারিখ |
|
| ২০ খ্রিঃ |
আবেদন পত্র গ্রহনকারী নাম ও পদবী |
| স্বাক্ষও ও তারিখ |
| ||
৪. এই ফরমটি বিনামূল্যে বিতরনের জন্য;আবেদন কারী বা নিবন্ধক উহা কপি করিয়া ব্যবহার করিতে পারিবে।
৫.স্বাস্থ্যকর্মী স্বাস্থ্যসহকারী , পরিবার কল্যান সহকারী , স্বাস্থ্য সেবা প্রদানের কাজে নিয়োজিত এনজিও কর্মী ।
৬.সনদ গ্রহনের সময় আবেদন কারী , তার
অংশের অপর পৃষ্ঠায় স্বাক্ষও করিয়া সংশিষ্ট কর্তৃপক্ষেও নিকট জমা প্রদান করিয়া মৃত্যু সনদগ্রহন করিবেন ।
_______________________________________________________________________________________
.........................................................................................................................
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস
কারিগরি সহায়তায়:
সফটওয়্যার তৈরি:
