মেনু নির্বাচন করুন
পাতা

জন্ম-মৃত্যু নিবন্ধণ ফরম ও কার্ড

                                                           মৃত্যু নিবন্ধন আবেদন পত্র                                                

১। নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির বিবরন

ব্যক্তির নাম

                                                                                    

 

 
 
 

 


জন্ম  তারিখ

 

জন্ম নিবন্ধন নং

  দিন         মাস       বৎস

 

           


                লিঙ্গঃ 

          নারী                   পুরূষ                                                                                   

মৃত্যুও তারিখ (খ্রীঃ)

দিন

মাস

   বৎসর

সংখ্যায়

 

 

 

২০      খ্রীঃ

কথায়

                                                                             দুই হাজার. . . . . . . . . ।

 

মৃত্যুর স্থান

গ্রাম                                     ওয়ার্ড. . . . . . ইউনিয়নঃ লালুয়া , উপজেলাঃ কলাপাড়া, জেলাঃপটুয়াখালী,বাংলাদেশ

মৃত্যুর কারন(তথ্য প্রদান কারীর বর্ণনা মতে)

 

২.পিতা মাতা, ও স্বামী/স্ত্রীর বিবরনঃ

পিতার  নাম

মাতার নাম

স্বামী/স্ত্রীর  নাম

 

 

 

 

 ৩. স্থায়ী  ঠিকানাঃ

গ্রামঃ       

 

ওয়ার্ডঃ

                 ইউনিয়নঃ  লালুয়া ,

উপজেলাঃ  কলাপাড়া,

জেলাঃ  পটুয়াখালী

দেশঃ বাংলাদেশ

৪.তথ্য প্রদান কারীর/আবেদন কারীর ঘোষনাঃ

আমি স্ব-জ্ঞানে ঘোষনা করিতেছি যে, উপরোক্ত যাবতীয় তথ্য সঠিক এবং নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির অন্য কোথাও মৃত্যু নিবন্ধিত হয় নাই

খ্রিষ্টাব্দ  তারিখ

নাম

 

 

               স্বাক্ষর/টিপ

 

 

 

সম্পর্ক

 পিতা / মাতা / পুত্র/ কন্যা/ স্ত্রী/ (টিক দিন)/  অন্যান্যঃ

 

দিন

মাস

বৎসর

 

৫.নিবন্ধকের কার্যালয়ের অংশঃ  আবেদনের সহিদ সংশি­ষ্ট চিকিৎসক / চিকিৎসা প্রতিষ্ঠান কর্তৃক প্রদত্ত মৃত্যু সংক্রান্ত সনদ বা ময়না তদন্ত প্রতিবেদন বা কবরস্থান / শ্মশানের  কেয়ার টেকার কর্তৃক প্রদত্ত দাফন /সৎকার সংক্রান্ত  রশিদেও সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করা হইলে নিম্নের কোন  কলামের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে না ; অন্যথায়  নিম্নের যে কোন একটি কলামের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে ।

স্বাস্থ্য কর্মীর প্রত্যয়ন  (স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল)

সংশি­ষ্ট ইউনিয়ন পরিষদ সদস্যের প্রত্যয়ন  (স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল)

 

 

                                                                                                                                                               

                                                                           ইউ পি সদস্য

                                        -------নং ওয়ার্ড  ৩ নং লালুয়া ইউ পি                                                                                                                                                                        

৬.নিবন্ধক কর্তৃক পূরনীয়

   নিবন্ধকের স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল

 নিবন্ধন বহিতে লিপিবদ্ধ কারীর স্বাক্ষর,তারিখও নাম সহ সীল

নিবন্ধন বহি নং

 

 

 

 

নিবন্ধন  তারিখ

 

 

 ২০১   খ্রিঃ

নিবন্ধন   নং

 

৭. সনদ প্রদানের  সম্ভাব্য  তারিখ... ... .. .. / .. .. .. .. .. /২০১   খ্রিঃ

   -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

আবেদন কারীর অংশঃ( আবেদন পত্র  গ্রহনকারী নীচের অংশটি পূরন করিয়া  আবেদন কারীকে ফেরৎ দিবেন )

মৃত্যুব্যক্তির নাম

 

আবেদন কারীর নাম

 

সনদ প্রদানের সম্ভাব্য  তারিখ

 

 

২০    খ্রিঃ

আবেদন পত্র গ্রহনকারী নাম ও পদবী

 

স্বাক্ষও ও তারিখ

 

৪. এই ফরমটি বিনামূল্যে বিতরনের জন্য;আবেদন কারী বা নিবন্ধক  উহা কপি করিয়া ব্যবহার করিতে পারিবে।

৫.স্বাস্থ্যকর্মী  স্বাস্থ্যসহকারী , পরিবার কল্যান  সহকারী , স্বাস্থ্য সেবা প্রদানের  কাজে নিয়োজিত  এনজিও কর্মী ।

৬.সনদ গ্রহনের সময় আবেদন কারী , তার

অংশের অপর পৃষ্ঠায় স্বাক্ষও করিয়া সংশি­ষ্ট কর্তৃপক্ষেও নিকট  জমা প্রদান করিয়া  মৃত্যু সনদগ্রহন করিবেন  ।  

_______________________________________________________________________________________

 

 

.........................................................................................................................



Share with :

Facebook Twitter